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Section 1 – Identification

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Nom*

Adresse*

Numéro civique et rue Appartement (si applicable)

Êtes-vous*

Propriétaire

Locataire

Type de bâtiment*

Maison unifamiliale

Duplex

Triplex

Immeuble à logements (appartements)

Condo

Autre

Téléphone principal*

Téléphone secondaire

Téléphone du contact en cas d'urgence

Courriel

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Section 2 – Particularités

Nombre d'adultes

Nombre d'enfants

Nombre d'occupant à mobilité réduite

Avez-vous besoin d’assistance pour une sortie d’urgence en cas de sinistre ou une situation médicale particulière?

Oui

Non

Si oui, inscrivez-vous au Programme de Secours Adapté : https://ville.farnham.qc.ca/services/services-aux-citoyens/secours-adapte-et-accessibilite

Avez-vous des animaux

Oui

Non

Commentaires

Section 3 – Chauffage principal

Type de chauffage principal

Électrique

Bois

Granule

Propane

Mazout

Gaz naturel

Veuillez préciser l’emplacement du réservoir ou de l’entrée principale de gaz lorsque vous faites face au bâtiment.

Commentaires

Section 4 – Chauffage d'appoint

Type de chauffage d'appoint

Foyer

Poêle à bois

Granule

Chaufferette portative

Propane

Mazout

Gaz naturel

Veuillez préciser la date approximative du dernier ramonage de la cheminée.

Veuillez préciser l’emplacement du réservoir ou de l’entrée principale de gaz lorsque vous faites face au bâtiment.

Commentaires

Section 5 – Avertisseur de fumée et détecteur de monoxyde de carbone

Avez-vous un avertisseur de fumée fonctionnel et de moins de 10 ans?

Au sous-sol

Oui

Non

Non-applicable

Au 1er étage

Oui

Non

Au 2e étage

Oui

Non

Non-applicable

Au 3e étage

Oui

Non

Non-applicable

Vérifiez le fonctionnement de la pile deux fois par année (lors du changement d’heure) et changez vos avertisseurs après dix ans de vie.

Si vous avez un chauffage d’appoint autre qu’électrique ou un garage attenant à votre résidence :

Avez-vous un détecteur de monoxyde de carbone fonctionnel :

Oui

Non

Non-applicable

Si oui, quelle est sa date d'expiration ?

MM slash JJ slash AAAA

Un seul détecteur de monoxyde de carbone est requis. L’emplacement idéal se situe à proximité des chambres à coucher. Il ne doit pas être installé dans le garage. Le détecteur peut également être combiné à un avertisseur de fumée.
Le détecteur de monoxyde de carbone peut fonctionner lorsqu’il est branché dans une prise électrique ou alimenté par des piles. Dans ce dernier cas, pensez à vérifier les piles deux fois par année. Assurez-vous également de remplacer votre détecteur lorsqu’il atteint sa date d’expiration.

Section 6 – Extincteur portatif

Si vous avez un chauffage d’appoint autre qu’électrique, avez-vous un extincteur portatif sur place?

Oui

Non

Non-applicable

Si oui, inscrivez la date approximative de son inspection.

Nous recommandons d’avoir dans votre propriété un extincteur de 2 livres de type 2A-10BC facilement accessible.

Section 7 – Système d’alarme incendie

Est-ce que votre résidence possède un système d’alarme incendie?

Oui

Non

Si oui, est-il relié à une centrale?

Oui

Non

Non-applicable

Nous recommandons de tester son fonctionnement tous les ans en communiquant avec la centrale au préalable.

Section 8 – Propane et matières dangereuses

Est-ce que des bonbonnes de propane sont entreposées sur place?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer la quantité et leur emplacement exact, lorsque vous faites face au bâtiment.

Section 9 – Panneau électrique

À quel emplacement est situé le panneau électrique de votre résidence?

Disjoncteurs ou Fusibles

Disjoncteurs

Fusibles

CAPTCHA

N’oubliez pas de garder vos sorties d’urgence dégagées en tout temps et de prévoir votre plan d’évacuation!

Date

MM slash JJ slash AAAA

Liens rapides

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Section 1 – Identification

Section 2 – Particularités

Section 3 – Chauffage principal

Section 4 – Chauffage d'appoint

Section 5 – Avertisseur de fumée et détecteur de monoxyde de carbone

Section 6 – Extincteur portatif

Section 7 – Système d’alarme incendie

Section 8 – Propane et matières dangereuses

Section 9 – Panneau électrique

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